护理诊断及措施7篇
护理部(Nursing Department)是医院护理工作的指挥中心，护理部的工作管理水平，对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用。在医院工作中，护理与临床医疗工作有着非常密切的关系，护理质量的高低直接影响着医疗的质量。以下是小编为大家收集的护理诊断及措施7篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
第1篇: 护理诊断及措施
主要护理诊断及措施：
1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关
护理措施：
（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。
（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。
（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关
护理措施：
（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。
（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。
（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险：与血小板降低有关
护理措施：
（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。
（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。
5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关
护理措施：
（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。
（2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。
（3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。
6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关
护理措施：
（1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。
（2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡
易消化的饮食，
（3）遵医嘱给予营养药物应用。
7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关
护理措施：
（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。
（2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。
8、导管相关性感染
护理措施：
（1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。
（2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。
（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。
（4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。
9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关
护理措施：
（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。
（2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。
（3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。
（4）积极治疗肺部感染。
10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关
护理措施：
（1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。
（2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。
（3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。
（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。
（5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。
11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关
护理措施：
（1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。
（2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。
（3）遵医嘱经静脉输注营养物质。
（4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。
（5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。
12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解
护理措施：
（1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（
（2）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。
（3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。
（4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。
13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关
护理措施：
(1)保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。
(2)嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。
(3)进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。
14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关
护理措施：
（1）定期检查肾功电解质。
（2）定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。
（3）遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。
15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关
护理措施：
（1）必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。
（2）适当限制液体入量。
（3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。
（4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。
16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关
护理措施：
（1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。
（2）向病人讲述有关疾病方面的知识
（3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。
17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关
护理措施：
（1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。
（2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。
（3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。
（4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。
18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解
护理措施：
（1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；
（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。
（3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。
（4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
（5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。
19,、化疗药物的不良反应
护理措施：
（1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。
（2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。
（3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。
20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关
护理措施：
（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。
（2）一般护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息，②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。
21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关
护理措施：
（1）心理安慰
（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。
（3）药物应用
止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。
镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。
（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。
第2篇: 护理诊断及措施
对于胸闷患者的护理措施，要做到如下：首先，应该给予患者进行全程监护，例如心率、血压、脉搏、动脉血氧饱和度，并且认真做好护理记录。其次，胸闷患者应该积极进行氧气治疗，同时应该尽快完善动脉血气分析。然后，胸闷患者要尽快完善其他相关检查，但是进行检查时必须密切陪同患者，一旦患者出现生命体征不稳定的情况，积极进行治疗。最后，对于胸闷的患者，一定要在护理中密切注意给予患者进行心理疏导，要让患者尽量消除精神过度紧张等情绪，以免出现冠状动脉痉挛等危险。
第3篇: 护理诊断及措施
第一，在护理过程中要保持空气新鲜，环境安静，注意防潮和防寒，积极预防和治疗呼吸道感染，这是非常关键的过程。
第二，在治疗营养不良的过程中，要注意体育锻炼，通过自我按摩来促进血液循环，防止肌肉萎缩，但一定要合理锻炼，不要过于劳累。
第三，饮食要清淡，营养要丰富，不可以吃任何油腻辛辣刺激性的食物，尤其是损伤脾胃的食物要多加注意。
第四，积极和病魔作斗争，适当展开娱乐活动，使患者建立乐观开朗的情绪，树立坚定的毅力和战胜疾病的信心。
以上我们对营养不良的四个护理方式都了解清楚了，在改善的过程中要控制体重，饮食清淡，多吃富蛋白质的食物，尤其是鸡蛋，鱼虾，动物肝脏，木耳，蘑菇，豆腐，黄瓜菜等可以多吃一些，但不要吃任何辛辣刺激性的食物。尤其是身体免疫能力下降，也会导致营养不良的问题发生。所以，大家要考虑清楚营养不良的情况，积极的改善疾病，以免造成更多的影响，这是非常关键的问题。
我们对营养不良的情况已经做了初步的了解，营养不良发生受到了很多因素的影响，自身因素以及其它的相关因素都有可能会使营养不良产生。但是在发生营养不良的问题后，患者不用过度担心，希望利用更合理的方式，帮助患者处理好营养不良造成的问题。
第4篇: 护理诊断及措施
1.营养不足的护理
（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理
预防呼吸道感染，室内保持适宜的、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理
不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
第5篇: 护理诊断及措施
1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；
措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；
措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，
3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；
措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；
措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；
6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；
7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；
措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；
措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；
措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：
（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
（2）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。
（3）预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。
（4）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。
（5）预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔1h—2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。
（6）预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。
另：石膏固定病人：
（1）自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关；
（2）有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关；措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。
（3）潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩；
措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。
骨盆骨折：
（1）便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关；
（2）潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤；
股骨颈骨折：
（1）有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合作和缺乏相关知识有关；
胫腓骨骨折：
（1）潜在并发症：神经血管功能障碍；
脊柱骨折：
（1）自理缺陷：与卧床及神经功能受损有关；
（2）自我形象紊乱：与肢体瘫痪有关；
（3）排泄形态改变：尿潴留、便秘、尿失禁，与神经系统损伤有关；
（4）舒适的改变：腹胀与胃肠功能紊乱有关；
（5）有废用综合症的危险：与脊髓损伤有关；
手外伤：
（1）自理障碍：与手部功能障碍有关；
（2）自我形象紊乱：与手功能改变有关；
腰椎间盘突出症：
（1）疼痛：与神经根受压和被动体位有关；
（2）舒适的改变：与神经根受压，腰肌痉挛有关；
（3）排泄形态改变：与马尾神经受压级卧床时间长有关；
（4）自理缺陷：与疾病所致，治疗限制有关；
（5）有压疮的可能：与皮肤感觉减退和局部长期受压有关；
（6）有废用综合症的危险：与神经受压时间长有关；
颈椎病：
（1）
（2）
（3）
（4）躯体移动障碍：与颈椎病变刺激或压迫神经有关；自理缺陷：与疾病致肢体功能障碍有关；有排泄形态的改变：与马尾神经受压有关；舒适的改变：与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关；
第6篇: 护理诊断及措施
营养失调:
一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关
护理措施:
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;
1、准备好有效的吸引装置;
2、使病员处于正确的体位;
3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施:
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量
恶心、呕吐时，暂停进食。多餐，当病人感到
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;
3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。体液不足:
一、体液不足:与摄入减少有关
护理措施:
1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;
2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物(如利尿剂)，是否需要增加液体入量;、
3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足:与体液丢失过多有关
护理措施:
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4?，保持较低的室温;如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温;
2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理;
3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入。
第7篇: 护理诊断及措施
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关
目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。
(1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。
(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应
(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。
4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。
(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。
(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。
(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。
(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。
(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。
(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。
(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。
5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
(1)给病人解释不能说话的原因。
(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。
(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。
(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应
(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。
(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。
(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等
(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。
(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。
(10)鼓励家属与病人交流。
6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
(1)给病人讲解活动的重要性。
(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。
(3)每2h～4h改变一次体位。
(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。
(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。
(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。
(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：
①协助病人在床上慢慢坐起。
②坐在床沿摆动腿部数分钟。
③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。
④活动时间要逐渐延长。
(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。
(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。
7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。
目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。
措施：（1）评估吞咽障碍的程度。
（2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。
（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。
8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。
(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。
(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。
(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。
(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。
(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。
(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。
(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。
(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。
9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。
目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。
(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。
(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。
(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。
(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。
(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。
(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。
(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。
10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。
目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。
(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。
(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。
(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。
(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。
(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。
(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。
(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。
目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。
(1)进食时协助病人采取舒适的体位。
(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。
(3)注意口腔、会阴部卫生。
(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。
(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。
(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训
练膀胱机能。
(7)维持足够的营养、水分和维生素。
(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。
12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。
目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。
(1)避免局部长期受压，定时翻身。
(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。
(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。
(4)长期卧床的病人使用气垫床。
13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。
目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。
(1)监测体温变化，观察热型。
(2)卧床休息，减少机体消耗。
(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。
(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。
(5)降温处理30min后测量体温。
(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）
14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。
目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。
(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。
(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。
(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。
(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。
(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。
(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。
15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。
目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。
(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。
(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。
(3)定时翻身、叩背。
(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。
(5)限制探视，减少交叉感染。
(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。
16．焦虑与担心预后有关。
目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。
(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。
(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。
(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。
(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。
(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。
(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触
(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。
17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识
目标：患者能描述疾病相关知识
(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。
(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。
(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。
(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。
(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48
小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。
(2)恢复期康复训练
(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。
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