1研究对象和方法

　　1.1研究对象

　　选取于2011年10月-2014年10月在某三甲医院急诊科进行课间实习的2008年、2009年、2010级五年制学生，随机分为对照组(16人)和实验组(16人)，两组间学生年龄、性别及入学时间均具有可比性。对照组采用传统教学法;实验组采用以病案教学法。

　　1.2研究实施过程

　　对照组和实验组的实习课程和教学均由同一急诊教研室的教师授课。对照组采用传统的课堂教学模式，实验组则采用新型的病案教学法。传统教学与病案教学的特点和区别：传统教学法是以老师为主体，单纯课堂授课为主的闭合性教学，强调的是“学习这些，你将能解决问题”，学生完全以被动型的接受知识，学生完全被动学习，应付考试，不能进行主动学习，主动思考，教师把教学内容简单而不变的呈现给学生，并没有把教学内容与临床实践相结合，形成枯燥而固定的教学模式：讲课-学习-作业-考试。传统教学的重点是理论。病案教学法是以老师和学生为共同主体，分析讨论和临床实践为主的开放性教学，强调的是“这里有一个问题，学习知识解决它”，强调学生主动学习，主动思考，学习的目的不是考试，而是解决问题。教师把把教学内容与具体的临床病案，临床实践结合在一起。形成生动而多变的教学模式：病案-学习-病案-解决问题。病案教学的重点是临床实践。病案教学法的具体教学计划如下：主要熟悉病案在授课教师的指导下选择典型的病例进行问诊、查体、收集临床资料。以自愿组成的小组为单位,针对病例的诊断、鉴别诊断、以及进一步检查、治疗等问题开展讨论,并允许学生充分的发表个人观点。带教教师对学生们提出的问题进行集中解答和小结，并允许学生提出自己的见解和结论，并充分与教师交换意见。

　　1.3研究评价标准

　　课程结束后,由调查员向学生发放教学效果反馈调查表,填写并收回。将收回的全部问卷进行编码并输入计算机,进行统计学分析。然后由科室统一组织安排考试,由专人采用密封式阅卷进行评分，并将考试分数输入计算机,应用SPSS13.0统计软件，t检验公式进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有非常显著意义。

　　2结果

　　2.1问卷调查结果

　　本次调查共发放问卷32份，回收32份，回收率达100%。教学效果反馈调查表共有6个问题选项，除课堂理解的选项外，两组间比较无显著差异外，其余的5项问题在两组间相比均具有显著性差异。

　　2.2考试成绩结果

　　对照组(n=16)的平均考试成绩为(79.4±6.5)分，实验组(n=16)的平均成绩(89.1±7.3)分，两组间有统计学差异（P＜0.05）。

　　3讨论

　　3.1提高学习兴趣

　　以重症胰腺炎为例，重症胰腺炎是消化系统疾病中最为严重的疾病之一，病程进展快，并发症多，死亡率高，临床症状与表现复杂多变，极易误诊和漏诊。在临床上重症胰腺炎通常以腹痛、呕吐、急性肾功能衰竭、休克、昏迷、呼吸困难等不同的主诉和症状入院，在常规的传统教学中，授课教师仅仅通过简单的陈述性授课是很难引起学生的学习兴趣，单一典型的病例也会束缚学生的思路和临床思维。例如，如果授课教师以一个不典型症状胰腺炎的病例作为他们授课的示范，这样既有助于激发学生的学习积极性，又有利于学生对于疾病的记忆和理解，而不是依靠单纯性的机械性记忆，从而使学生能够做到对疾病本质的深刻理解。学生可以在未来的工作中通过情景再现对疾病做出正确的识别和诊断，从重症胰腺炎众多的临床表现中发现疾病的本质和得出正确的诊断，避免对疾病的误诊和漏诊。

　　3.2提高课堂注意力和增强记忆效果

　　急诊教师在进行临床见习授课时，通过引入典型的病案以引起学生的兴趣，提高学生的课堂注意力，从而增强学生对授课内容的记忆。例如，当进行脓毒血症的授课时，首先授课教师可以结合一个重症肺炎的病案，通过重症肺炎的发病经过，从另外一个角度逐渐深入的阐明脓毒血症的病因、病理机制、临床特点、诊断标准、鉴别诊断和防治要点。其次，授课教师也可以通过多媒体展示病案资料（现病史、查体、实验室检查、影像学资料、诊断标准、治疗等），使医学生能以临床医生的身份对病人进行诊断和治疗。最后，授课教师再组织学生对相关问题进行讨论。在讨论中，教师可以引导学生学习与脓毒血症有关的理论知识，再从肺炎的角度使学生们深刻的认识到重症肺炎与脓毒血症之间的关系，从而使学生掌握分析和解决实际临床问题的能力。通过病案教学法这种新型的教学方法，既可以使学生对授课内容产生浓厚的兴趣，从而使学生理解更透彻、记忆更深刻，达到较好的教学效果；又可以使学生以临床医生的身份对典型病案进行讨论，真正的做到切身实际的去主动思考问题和解决问题，从另一方面的增强了对疾病的记忆和理解，做到了感性向理性认识的飞跃。

　　3.3培养和加强沟通技巧

　　由于急诊患者往往病情危急，受多因素的影响，患者和家属都心情急躁，如果医患沟通欠佳的话，很容易出现不必要的医患纠纷，因此要求急诊医生除了具备全面的医疗技术，更需要具备良好的医患沟通能力。实习医生在校期间往往接受书本的理论教育，难有机会接受医患沟通能力的培养，而病案教学法可以通过医学生准备病例的过程中，引导学生主动的走到患者的病床前，在询问病史、查体的过程中潜移默化的使学生的医患沟通的能力得到了培养和提高。教师在应用病案教学法进行急诊医学的教学中，往往也选择典型急诊病例作为教学病例，这样也能够更有的放矢的引导学生去培养急危重症疾病患者和家属的沟通能力，例如，对于年轻女性、未婚、急性腹痛怀疑宫外孕大出血的患者，如何向家属和患者本人询问病史，特别是隐私的个人史，如何既能保护患者本人的隐私，又能得到准确的病史确定诊断，对于毫无临床沟通能力的医学生是非常艰难的挑战，而类似如此的情况在急诊是非常多见的，授课教师很难在传统的“纸上谈兵”、“填鸭式”教学模式下达到教学目的，而病案教学法可以通过一个个生动具体的教学病案，再现具体的医疗情景，使医学生得到真正的锻炼。在五年制急诊医学的见习教学中，授课教师通过采用病案教学法，把急诊医学常见疾病的诊断、治疗与实际的临床工作有机的融合起来，更好的引导医学生从书本理论向临床实践转变。随着病案教学法的逐渐应用和推广，这一教学改革模式必将在更多的临床学科的教学中取得越来越多的成就和产生深远的影响。